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¿Qué entendemos por incapacidad temporal?
Hablamos de Incapacidad Temporal cuando un trabajador no puede trabajar y necesita asistencia sanitaria. Dependiendo del origen de la Incapacidad Temporal, podremos hablar de:
- Contingencia Común, cuando no se produce un accidente laboral o se padece una enfermedad no relacionada con el trabajo.
- Contingencia Profesional, cuando se origina dentro del ámbito laboral. Aquí se distingue entre accidente laboral y enfermedad profesional.
- Contingencia Común asimilada a Contingencia Profesional. Excepcionalmente y a raíz de la crisis sanitaria producida por el virus SARS-Cov-2, los trabajadores que causen baja por este motivo, se les considerará baja por enfermedad común (no relacionada con el trabajo), aunque la prestación recibida será la misma que se percibiría en el caso de Contingencia Profesional.
El trabajador deberá entregar los partes (baja, confirmación o alta) que le haya entregado el médico el plazo de 3 días hábiles desde la fecha de emisión de estos. Para el parte de alta el plazo es de 24 horas.
A partir de la aprobación del Real Decreto 625/2014 y la Orden ESS/1187/2015, reguladora de determinados aspectos de este Real Decreto, las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales han cobrado un importante papel en el proceso de control de las incapacidades temporales.
¿Qué son las mutuas?
Las mutuas colaboran en la gestión de la Seguridad Social y se definen como “Asociaciones privadas de empresarios constituidas mediante autorización del Ministerio de Empleo y Seguridad Social e inscripción en el Registro especial dependiente de este, que tienen por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y tutela del mismo, sin ánimo de lucro y asumiendo sus asociados responsabilidad mancomunada”.
Funciones de la Mutua en la Gestión de la incapacidad
Las Mutua Colaboradora con la Seguridad Social que asuman la gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes, ¿qué funciones y facultades tienen?
Tal gestión comprende las siguientes funciones y facultades:
- 1) La declaración del derecho al subsidio (previa comprobación de que concurren los requisitos necesarios para el nacimiento del derecho), así como su denegación, suspensión, anulación o extinción, sin perjuicio del control sanitario de las altas y bajas médicas por parte del Servicio Público de Salud.
- 2) La asunción del coste del subsidio por incapacidad temporal, de la gestión administrativa derivada de las actuaciones de control y seguimiento de la prestación económica y de la situación de incapacidad temporal, de las posibles actuaciones sanitarias de urgencia y de los acuerdos y conciertos con el Servicio Público de Salud.
- 3) Los actos de declaración, denegación, suspensión, anulación o extinción del derecho deben ser motivados, formalizándose por escrito y quedando supeditada su eficacia a su notificación a los beneficiarios y a sus empresarios.
- 4) Instar la actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social.
- 5) Instar al Ministerio de Empleo y Seguridad Social para que acuerde la suspensión de la colaboración obligatoria, cuando debido a las circunstancias concurrentes en una empresa se considere necesario para el mejor control de los procesos por incapacidad temporal.
Para el correcto ejercicio de la gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes se reconoce a las Mutuas respecto de los trabajadores incluidos en su ámbito de gestión, las mismas facultades que a las Entidades Gestoras de la Seguridad Social en orden a:
1) los actos de comprobación de la incapacidad temporal llevados a cabo por los médicos de las Mutuas;
2) seguimiento y control de la prestación económica y de las situaciones de incapacidad temporal;
3) posibilidad de las Mutuas a través de sus propios médicos formulen propuestas motivadas de alta médica dirigidas al Servicio Público de Salud;
y 4) requerimiento a los trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal para reconocimiento por los médicos adscritos a la Mutua.
La negativa infundada a someterse a tales reconocimientos médicos da lugar a la extinción del derecho a la prestación económica.
En resumen, las mutuas gestionan las siguientes prestaciones:
Prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.
Prestación económica y asistencia sanitaria de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Prestación por riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural.
Prestación por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave.
Prestaciones económicas por cese en la actividad de los trabajadores por cuenta propia.
Dentro de la asistencia sanitaria que presta la mutua, van incluidos todos los tratamientos terapéuticos, así como actuaciones diagnósticas que sean necesarias para acelerar la curación de la baja por incapacidad temporal, tales como cirugía, próstesis, tratamiento médico y quirúrgico, etc., en virtud del artículo 82.4 d) de la Ley General de la Seguridad Social.
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Cómo realizan las mutuas el control de la incapacidad temporal.
En el caso de una Enfermedad Profesional, la mutua será la encargada de emitir los partes de baja, confirmación y alta. La prestación del trabajador le corresponde a la mutua y la cuantía será del 75% de la base reguladora. En este caso, el control de la mutua es total, ya que es ella la que realizará los controles médicos y emitirá los partes.
En el caso de una Enfermedad Común, aunque la encargada de la gestión sea la mutua, el trabajador puede acudir al Servicio Público de Salud donde su médico de la Seguridad Social emitirá los partes de baja, confirmación y alta. En este caso, la mutua puede requerir al trabajador para pasar reconocimientos médicos y puede realizar una propuesta de alta médica que comunicará tanto al trabajador como a la Inspección médica en el caso de que considere que el trabajador es APTO para trabajar. La Inspección médica dispondrá un plazo de 5 días para contestar y en el caso de no emitir respuesta alguna, la mutua puede solicitar el alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social que tendrá un plazo de 4 días para contestar.
Las mutuas ya pueden intervenir tanto en las bajas por incapacidad profesional como en bajas por incapacidad temporal desde el primer día, pudiendo acceder incluso al historial médico del trabajador.
Opción empresarial entre la gestión por el INSS o la Mutua.
Una empresa que tiene concertado el riesgo de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales con una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social. ¿Puede optar por formalizar la protección de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes con la misma Mutua?
Los empresarios asociados a una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social para la cobertura de las contingencias profesionales, pueden optar libremente por cubrir la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes (enfermedad común y accidente no laboral) bien con el INSS o bien con la misma Mutua Colaboradora con la Seguridad Social.
La opción por la Mutua debe ser aceptada obligatoriamente por ésta, y debe comprender a la totalidad de los trabajadores de los centros de trabajo protegidos por la Mutua, formalizándose en un anexo al «documento de asociación» y manteniéndose por un período de un año, prorrogable tácitamente por períodos anuales.
En este supuesto la Mutua asume la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes con igual alcance que las entidades gestoras de la Seguridad Social. La financiación de esta función se efectúa mediante la entrega a la Mutua, a través de la TGSS, de la fracción de cuota que determine el Ministerio de Empleo y Seguridad Social.
La excepción a esta opción se encuentra en los trabajadores Autónomos dados de alta en el RETA que obligatoriamente deben adscribirse a una Mutua para la protección de la prestación económica por incapacidad temporal.
Para cualquier duda acerca de este tema, el equipo de asesoría laboral de ASELEC, estará encantado de ayudarte a resolverla. No dudes en ponerte en contacto con nosotros.
Emilia Espin
Dpto.Laboral-Jurídico
ASELEC asesoría y abogados.
